我今天分享的内容是关于病历书写方面的执法风险控制，以及日常事情中会遇到的一些问题。一、什么是病历病历一般是指医务人员在医疗运动当中形成的一些文字符号，包罗图表、影像、切片等这些资料的总和。1、从使用历程上分为门诊病历和住院病历。

2、从形式上分为手写病历和电子病历。以前都是用手写病历，现在随着科技的生长，电子病历越来越多，关于电子病历和手写病历，其实还是有一些区别，这些都是大家需要注意的地方。3、从执法层面上来讲，我国的《职业医师法》、《侵权责任法》都对病历有一些详细的要求，包罗病历的详细使用方法，以及病历相关执法责任等等。4、从法例层面来讲，主要是《医疗事故处置惩罚条例》和《医疗机构处置惩罚条例》。

另外关于病历的详细规章，主要由《病历书写基本规范》卫计委2010年公布，另有一个《电子病历书写基本规范》是2017年4月1日重新公布的，内里有一些新的内容划定。许多同事在事情当中经常发现一个问题：我知道这些执法法例的名称，也看过这些执法法例，可是记不住，也不知道该怎么用。

我认为，作为医院的治理者或者治理层来说，对于这种执法法例，只要看一遍知道在哪些方面有划定，并凭据它的相关划定，起草出自己医院内部使用的详细规则，不需要完全相识。二、病历的内容病历内里有许多内容，包罗：医嘱单、住院单，种种手术的记载、麻醉的记载等。

实际事情当中主要是把病历的内容分成2个部门（病历的内容也有差别的权利义务），客观病历和主观病历。1、客观病历：客观纪录患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包罗门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（磨练陈诉）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记载单、病理资料、照顾护士记载及其他病历；2、主观病历：记载医务人员对患者病情、治疗举行分析、讨论的主观意见的资料，主要包罗死亡病例讨论记载、疑难病例讨论记载、上级医师查房记载、会诊意见、病程记载等。为什么把主客观病历和主观病历举行分析呢？主要区别是：对于客观病向来讲，我们发生了医疗事故或者发生了纠纷，患者一方是可以举行复制和摘抄的。

对于主观病历，患者是不行以复印的，可是患者有权利对主观病历举行封存。客观病历和主观病历的分类对于患者的权力是纷歧样的。怎么分辨客观和主观病历？分辨的方法就是患者在就诊历程当中的病情和治疗的形貌性意见属于客观病历，而判断性的意见属于主观病历，好比说医生对病情的分析研究是属于判断性的，就属于主观病历。对于客观病历，患者是有权利复印的。

凭据执法划定，在复印病历时患者本人必须在场。在复印病历时会泛起一个问题，一些不太正规的病案室就会把病历完全交给患者本人去复印，有的患者会把内里的知情同意书抽走，未来患者诉讼的时候，医院提供不了知情同意书，将负担医疗损害的赔偿责任。对于主观病历，患者是没有权利去复印的，可是患者有权利把病历举行封存，封存的时候双方放在一个统一的文档里，然后医院院方加盖一个公章，由患者本人举行签字。

有的医院治理划定：封存是有期限的，好比说1年之内起诉，1年之内如果不起诉的话，我们就解封了，这种说法其实是错误的。医院划定是不能去反抗执法划定的，执法划定：任何封存的病历，在启封的时候一定要当着患者的面举行启封，不要片面去启封，否则也会发生对医院方不力的责任。另外，在执法诉讼当中法院调取的问题，院方可能会经常接触法院调取的问题，法院到医院调取任何医疗方面的，不管是主观病历还是客观病历都必须提供。

有的医院会去钻执法法例的空子，将主观客观病历内里的哪些可以调取、哪些不行以调取去反抗法院调取，效果被法院举行了罚款，大家需要谨记。《侵权责任法》中病历的划定是纠纷当中是最重要的一条，每次只要应付医疗纠纷都市涉及这一条。

如果患者有损害以下列情形之一：①违反执法、行政法例规章，以及其它有关诊疗规范的划定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③伪造窜改或销毁病历资料，就推定医疗机构有过错。推定的意思是指：哪怕你在客观上医疗机构确实没有过错，你只要是有了上列情形就会推定有过错。

在日常事情中有注意到一些医疗美容机构，存在不写病历的情况。我之前接触过一个案例，当地有一家很大的医院，有个患有多年的哮喘病患者，每个月都需要定期去医院开一些处方药，厥后有一次患者再去开处方药的时候，因为和医生关系很熟，医生就没有写病历让他直接去拿药。他回家吃完药突然猝死了，眷属发现他猝死的情况以后报了警，效果警员来了以后问眷属“你们是否要做尸检”，他们家人说不需要做。厥后都处置惩罚完了以后，他们亲属思考说：“这人挺好的，四十明年怎么突然死了”，以为肯定是医院的问题。

然后找到了医院，医院说一直是吃药从来没有问题，厥后患者就要求赔偿10万块钱，医院直接拒了。患者的亲属就提起民事诉讼，民事诉讼一定就涉及医疗事故责任判定。在判定历程当中，判定机构就要求医院院方提供相应的门诊病历，效果门诊病历院方手里没有，然后就让患者提供，患者提供的门诊病历上，这一天的就诊情况是空缺。然后判定机构凭据《侵权责任法》58条，判断医院负担次要责任，造成人员死亡的效果，最后医院或许是赔偿27万。

其实医院也很冤，一直上诉效果也没有改变，这就说明晰：一定要写病历。三、病历书写的规范我们在事情当中最常遇到的一个争议就是病历上的修改到底是属于窜改还是笔误？因为凭据执法划定，只要是病历存在窜改的行为，医疗机构应当负担相应的过错责任。大家也都知道在写字的历程当中难免会有错字，笔误和窜改到底是怎么界线？其实是有清楚的界线的。

关于医疗机构《病历的书写规范》当中是有明确的约定。为了淘汰争议，事情人员在病历书写的历程当中泛起错字的时候。事情人员必须要用双划线划在错字上，一定要保留原来的记载清楚可辨，要在修改的地方注明修改时间、修改人的签名，切记不得接纳这种刮、粘、涂等方式掩盖或者去除原来的字迹。

电子病历的修改，一定要在打印出来之前举行修改。如果打印出来了以后发现错误，只在电子系统上举行了修改，而患者的书面的病历上没有修改，如果发生了诉讼，会负担窜改病历的结果，所以说一定要注意地方。此外，关于电子病历实际上和硬盘上自己去设立一个文档，这种病历打印一个文稿是完全差别的，现在医院大部门用的电子病历都是购置系统，系统内里对于你的修改痕迹、包罗你操作的所有的流程的都市留下痕迹。如果未来调取的话都可以调到，所以千万不要在这上面犯错误。

病历书写的时限要求。在执法法例当中，对病历书写有一个明确的时限要求。好比手术记载必须要在24小时之内完成、抢救记载应该是在6小时之内完成、死亡出院转院记载需要在24小时之内完成，另有许多其它的详细的时限要求，大家可以翻看《病历书写规范》。举一个手术记载24小时的时限要求的例子，手术历程中发生了纠纷，如果是在24小时之内，患者就提出来要求封存相关的病历。

对医疗人员来讲，可以在封存之后继续举行手术记载。因为还没有到24小时的时限，医院可以以后补做手术记载。可是反过来说，如果患者的眷属提出来是在手术1周之后要求封存的病历，时候就不能对手术记载举行改动，病历已经封存了。

如果封存的记载的时候，医疗人员没有补上病历书写，要负担一个倒霉的责任。所以医疗人员一定要遵守病历的时限性。知情同意书对我们医疗机构最有效、最有力的一个文件。它相当于是咱们老黎民常说的霸王条款。

因为知情同意书是咱们自己起草的，咱们可以把这种相关的风险，一次性见告给患者。知情同意书是不允许修改，这内里划定了对我们相对有利的一些内容，可以变作为未来处置惩罚纠纷的一个依据。知情同意书的分类：①手术治疗知情同意书；②麻醉手术知情同意书；③输血治疗知情同意书；④病危病重通知书；⑤特殊检查和治疗的同意书。同意书到底应该由谁签署？作为医疗美容行业来讲，我们是有一定的特殊性，我们的患者都是追求美，追求改良的一种患者，而并非是就医的一种患者。

本人在18岁以上的，我们要求他本人签字，就算是他的配偶他的怙恃签字也不行以，是有明确约定的：18岁以上的，然后必须是由其本人签字。而对于18岁以下，必须得由其监护人来签字。

监护人主要就是父亲或者母亲等，必须由他的法定署理人来举行签字。如果没有签字的话，肯定是视为咱们医疗机构有过错的，在未来发生医疗纠纷是很被动的。

有些人认为咱们医疗美容行业，好比说发生医疗纠纷，到底是适用《消费者权益掩护法》，还是适用《侵权责任法》。适用这2个执法法例其实区别很是大的，凭据《消费者权益掩护法》划定，如果说咱们在诊疗历程当中泛起了一些瑕疵，可以被认定为欺诈或者说宣传上有问题，可以受到一个双倍赔偿。如果适用《侵权责任法》必须依据过错、依据实际的损失的数额举行赔偿。

现实生活当中就会遇到一些比力小的纠纷。他们就会要求适用《消费者权利掩护法》，我认为是不能的，因为咱们是一种医疗服务条约纠纷，并非是普通的消费条约纠纷，所以咱们还是要严格的使用《侵权责任法》。如果患者来了以后说要求适用《消费者权益掩护法》，咱们可以私有权拒绝他。另外另有一个需要注意的问题，在抢救的历程当中，发生了意外情况需要抢救的话，病人本人不能签字，近亲属又不能签字的情况下，凭据《侵权责任法》医疗机构的卖力人或者被授权的卖力人，也是有权利举行这种手术抢救或者其它抢救行为的，并只有在抢救或者危重的情况下，咱们医疗机构卖力人是有权利签字举行相关的手术。

四、病历治理误区日常当中天天都要发生涉及到医疗事情人员的详细行为。据我的视察，现在病历治理方面，医疗机构还是存在一些误区：1、认为病历主要是以处置惩罚纠纷为主的功效，主要是用在打讼事的时候才用的，实际上并不是。病历有许多功效，可以作为案例讨论，大家配合学习或者作为资料、数据举行分析和存储等等。

在我看来，病历更多的功效的是作为预防纠纷的发生。每个医疗纠纷的发生，它的前端，总是存在一些大量问题。

只有在医疗纠纷发作的时候，我们才发现它的问题。2、医院的病历治理是因人而异还是因时而异。有的医生比力卖力任，他就会把病历治理的很好，该写的工具，该填的工具该生存的工具都存得很好；有的医生相对比力粗心、然后他可能就会少一些；有的医院刚刚做相关的病历治理制度的时候，可能院长督促的比力严，就比力严一些，然后过一段时间，这种风已往了，又松了。

其实这些问题都为未来泛起医疗纠纷埋下了隐患，所以大家在历程当中一定要注意这些问题。五、病历的执法风险防控1、风险评估阶段。风险评估就是指大家对事情当中的问题举行一个评估，由咱们医院的人或者医院聘用的执法照料对咱们医院的风险举行评估，举行摸底儿。

平时或许我们会有三四个同事一起到医院，通过和咱们的医生相同、相识，和患者接触以后写的病历，再到病案室内里对前期的所有的病历举行了详细的一个一个摸牌，找到其中有问题的病历和不切合规范的病历，然后拿着这些病向来举行分析和记载。在历程当中，主要有几种问题：①不写病历，这种是最极端的，大家一定要制止。②病历书写的不规范。通过《病历书写的规范》相关的文件对比，就会发现许多的不规范，好比说时间的不规范、签字的不规范、书写的不规范、或者内容的缺少等等。

③病历书写不实时。有许多都是事后去补、实习医生签字，没有签字、护士签字，包罗知情同意书当中有些签字是代签。这些都是我们在事情历程中发现的一些主要问题。我给大家的建议是一定要摆设专业的人员，做风险检查、风险评估的事情。

风险检查重点评估之后，大家一定要出具陈诉，对于所有泛起的问题举行梳理，风险问题清单出来以后，我们就举行下一步的风险应对事情。2、风险应对。风险应对是指针对我们现在泛起的问题，包罗可能泛起的问题做出详细的划定。

划定有以下2个要求：①一定要细致，②一定要贯彻、细致，划定做出来容易关键是如何贯彻。我建议每个医疗机构一定要出详细的病历质量评分尺度。

有了尺度才有操作性。评分尺度与医生的绩效或者奖金相挂钩。如果做的好的可以多发奖金，如果做得差的，要扣除相应的绩效奖金。

只有这样的才气贯彻下去。住院病历质量尺度：①不及格的一级，只要泛起这种相关的情况，病历直接就视为不及格。

②泛起首页空缺、出院病人没有出院记载、录入性别错误、入院记载的主要疾病漏诊等情况，这种情况就属于严重的质量问题。③其它问题，包罗血型填写错误、首页上的出院诊断填写错误、漏项、病程记载没有在划定时间内完成等等，这些严重的缺陷。说这些是告诉大家一定要有详细的风险应对包罗病历书写的详细的评分尺度。

尺度要求大家实时的对医疗人员举行培训，而且和赏罚制度相应的挂钩，只有形成一个完整的体系，咱们才气够贯彻下去，才气规避相应的执法风险。如果我们医院完成了风险评估和风险应对，也有相应的制度也认识到了相应的风险，也知道了这种风险如何规避。那我们就需要做好监视与检查事情。3、监视与检查。

监视就是对病历举行检查，对病历举行监视。如果说医疗人员比力少，患者比力多，咱们接纳一些其它的措施，例如用盘算机信息系统去对照或者接纳抽查的方式等等。另外需要检查，每一年大家需要对整体的数据举行统计。

在统计数据的基础上再进一步的发现存在的问题，或者对相应的规章制度举行修改，形成一个良性的循环。在历程当中需要进一步的革新、进一步的完善，大家才会形成一个越发完整的体系，也有利于咱们医院的进一步的生长。

以上，就是我今天给大家分享的病历书写规范及风险防控的详细内容，病历是一个很繁琐的、很庞大的、很重要的内容，需要我们在生活中逐步去细心发现。

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